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佛山市禅城区职工生育保险办事指南

时间:2016/10/19 15:39:15 信息来源:不详 点击次数:0

佛山市禅城区职工生育保险办事指南

一、  佛山市职工生育保险政策简介

《佛山市职工生育保险实施办法》(佛府办〔2015〕50号文)从2015年12月1日起实施。

(一)            参保人群及缴费标准

本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织(以下统称用人单位)和有雇工的个体工商户及其全部职工和雇工(以下统称职工),参加职工生育保险。生育保险费由用人单位缴纳,个人不缴费。

生育保险费由用人单位按照本单位上月职工工资总额的0.9%按月缴纳。用人单位申报的上月职工工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资的300%乘以本单位职工人数之积的,按照本市上年度在岗职工月平均工资的300%乘以本单位职工人数之积计算;用人单位申报的上月职工工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资的75%乘以本单位职工人数之积的,按照本市上年度在岗职工月平均工资的75%乘以本单位职工人数之积计算。用人单位无上月职工工资的,以本单位本月职工工资总额为基数计算。 

生育保险缴费比例,由市社会保险行政管理部门结合生育保险基金使用情况,适时进行调整。

(二)            享受条件

    1、用人单位已经为职工足额缴纳生育保险费并累计满12个月。

    2、享受生育保险待遇期间处于按时足额缴费状态,从参保缴费次月1日起享受生育保险待遇。

    3、参保人符合国家计划生育政策。

(三)            生育保险待遇

1、生育医疗费用:指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,包括符合国家和省规定的产前检查的费用、分娩住院期间的医疗费用(含接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用)。

   (1)纳入报销的产前检查项目范围:

常规项目:产检、血常规、血型、血糖、尿常规、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、心电图、胎心监测、B超;

医生根据病情需要而安排的备查项目:非整倍体母体血清学筛查、丙型肝炎抗体筛查、血红蛋白电泳、抗D滴度检查(Rh阴性者)、甲状腺功能筛查、阴道分泌物检查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体。

   (2)床位费:按不高于45元/日纳入

   (3)药品范围:按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)执行,《药品目录》以外的其他药品费不纳入。

   (4)检查、治疗及其他费用标准:按佛山市职工生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围的有关规定执行。

    其中, 不纳入生育保险基金支付范围:

    (1)因为医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用。

    (2)应当由公共卫生负担的或者按规定应当由人口计生部门支付(或免费)项目的费用。

    (3)应当由医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用。

    (4)在境外(含港、澳、台)发生的生育医疗费用。

    (5)法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。

    2、生育津贴:职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间,其生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付,再由社会保险经办机构(以下简称社保机构)按规定拨付给用人单位。

    职工已享受生育津贴的,视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴高于职工原工资标准的,用人单位应当将生育津贴余额支付给职工;生育津贴低于职工原工资标准的,差额部分由用人单位补足。

职工享受生育津贴的假期天数,按照下列规定计算:

    (1)女职工生育津贴假期计发天数:顺产的98天;难产的,增加30天;生育多胞胎的,每多生一个婴儿,增加15天;怀孕不满4个月流产的,15天;怀孕满4个月以上流产的,42天。

    (2)享受计划生育津贴假期计发天数:取出宫内节育器的,1天;放置宫内节育器的,2天;施行输卵管结扎的,21天;施行输精管结扎的,7天;施行输卵管或者输精管复通手术的,14天;同时施行两种节育手术的合并计算计发假期天数。因计划生育施行人工终止妊娠手术的,按第(1)款流产假期规定计发天数。

     不符合前两款规定的假期期间,包括职工依照生育或计划生育法律、法规规定享受奖励增加的产假或者看护假期间,由用人单位按照规定发放工资,职工不享受生育津贴。

生育津贴计算办法为:生育保险基金计发生育津贴,按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30乘以规定的假期的天数计发。

二、 办理生育保险业务须知

    为保障职工生育医疗待遇,符合享受生育保险待遇的职工怀孕后,应持相关资料尽早办理生育保险就医确认手续。

(一)生育保险就医

    1、生育保险市内就医确认申请

    累计参加生育保险满1年的职工,应在怀孕后(包括需要终止妊娠的),选定一家市内生育保险定点医疗机构作为产前检查定点医疗机构,填写《佛山市职工生育保险就医确认申报表》(可网上下载),提供以下资料的原件及复印件在该医疗机构指定窗口办理:

    (1)注明预产期的医院诊断妊娠的证明。

    (2)享受待遇人员的社会保障卡或身份证明。

    (3)本市出具的符合计划生育规定的证明。

    2、生育保险异地就医确认申请

符合申请在异地享受生育保险待遇的职工,累计参加生育保险满1年,准备在异地进行产前检查的,应在怀孕后(包括需要终止妊娠的),填写《佛山市职工生育保险就医确认申请表(异地)》(可网上下载),提供生育保险市内就医确认要求的资料及以下资料,到参保所在地社保机构办理:

(1)长期派驻异地的职工提供单位长期派驻异地工作的证明(可网上下载)。

(2)长期居住异地的职工提供证明长期居住在市外的材料的原件及复印件(参保人常住地户口簿、常住地房产证、常住地房屋租赁合同、常住地居住证、常住地村居委会证明选其一)。

    3、生育保险就医确认变更申请

因医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需中途变更产前检查医疗机构的,需填写《佛山市职工生育保险就医确认变更申请表》(可网上下载),持身份证明及原就医确认单到参保所在地社保机构办理。

4、其他

(1)已办理就医确认手续的职工,凭社会保障卡或身份证明在市内选定的医疗机构接受产前检查医疗服务并现场直接结算;分娩或终止妊娠住院时,应在入院3日内办理生育保险入院登记,出院时凭社会保障卡或身份证明在定点医疗机构现场直接结算。其发生的生育医疗费属于生育保险基金支付的部分,由定点医疗机构记账并与社保机构结算;属于个人自付的,由职工在定点医疗机构缴纳。

(2)已办理就医确认的职工在市内定点医疗机构分娩或终止妊娠住院,其住院的生育医疗费应在定点医疗机构现场直接结算,因特殊原因未在定点医疗机构直接结算的,定点医疗机构应在社保系统中办理非直接结算登记,出具《佛山市定点医疗机构生育保险非直接结算登记表》,由职工持此表到参保所在地社保机构办理零星报销。

(3)职工已办理变更产前检查定点医疗机构手续的,可凭社会保障卡或身份证明在定点医疗机构现场结算,变更后的产前检查费用报销额度为产前检查的定额减去在原选定医院已报销的额度。职工在选定的定点医疗机构记账的生育医疗费已超出定点医疗机构产前检查结算额度的,不予办理变更手续。

    (二)生育保险医疗费用零星报销申请

    下列情况发生的生育医疗费用可到禅城区各社保分局申请零星报销:

 

零星报销分类报销标准及申请资料一览表                        单位:(元)

序号

 

情况分类

产前检查报销标准

阴式分娩报销标准

剖宫产报销标准

提供以下材料(原件和复印件)

备注

未办就医确认分娩的生育医疗费

/

3000元(含产前检查费用)

 

5000元(含产前检查费用)

 

(1)享受待遇人员的社会保障卡及身份证明。

(2)本市出具的符合计划生育规定的证明。

(3)婴儿出生或死亡证明(流产或死胎的以医疗机构诊断证明替代)。

(4)医疗机构出具并加盖医疗机构印章的以下资料:财税部门印制的医疗费用专用收据或发票、与收据(发票)金额相符的医疗费用明细清单、诊断证明或其他医学证明材料。

 

第四种情况还需提供:

(1)职工就业期间(至少12个月且含休产假期间,下同)的劳动合同或者用人单位的招录证明,属于劳务派遣的还需要提供派遣协议(单位盖章的复印件)。            

(2)职工就业期间的工资支付凭证(加盖银行章的流水对账单或单位盖章的证明材料)。

(3)职工就业期间的用人单位的营业执照或税务登记证书或机构代码证(单位盖章的复印件)。

第五种情况还需提供:

(1)结婚证及其配偶身份证原件和复印件。

(2)证明参保职工配偶生育期间未就业的以下材料之一:《就业失业登记证》、民政部门核发的《残疾证》并提供县级以上相关部门出具的完全丧失劳动能力的证明、配偶居住地(户籍地)村居委会提供的生育期间的未就业证明原件和复印件。

第六种情况还需提供:

《就业失业登记证》的原件和复印件。

第七种情况还需提供:

《佛山市定点医疗机构生育保险非直接结算登记表》。

已办就医确认(市内产检)在市内非定点或市外分娩的生育医疗费

/

3000

5000

已办就医确认(市外产检)在市内非定点或市外分娩的生育医疗费

产前检查定额。

已办异地就医确认在异地分娩的生育医疗费

分娩时缴费未够1年的职工的生育医疗费

/

2400元(含产前检查费用)

4000元(含产前检查费用)

职工未就业配偶的生育医疗费

/

1000(含产前检查费用)

1500(含产前检查费用)

失业人员领取失业金期间的生育医疗费

期间只发生产检的按产前检查定额报销。

3000(含产前检查费用)

5000(含产前检查费用)

特殊原因未在定点医疗机构结算的分娩(流产)生育医疗费

/

按生育保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准进行核定。

备注:1、引产或流产按分娩方式结算。2、符合表内的生育医疗费用均按结算标准予以报销,低于标准按实报销,超出部分不予报销。3、产前检查定额标准以文件公布为准。

(三)生育津贴申领

用人单位或个人向参保所属镇(街)行政服务中心申请拨付生育津贴时,应根据不同的情况提供相应的资料。

                            单位申领生育津贴所需资料一览表

序号

情况分类

分娩或流产假期的生育津贴

计划生育手术假期的生育津贴

备注

职工生育或施行计划生育手术时累计参加生育保险已满1年的

《佛山市职工生育津贴申报表》(申办人数10人以上的请同时提供电子版),提供用人单位垫付生育津贴的凭证(加盖银行章的流水对账单或单位盖章的证明材料)及加盖单位印章的如下资料复印件:

(1)享受待遇人员的身份证明。

(2)婴儿出生证明或死亡证明(流产或死胎的以医疗机构诊断证明替代)。

(3)本市出具的符合计划生育规定的证明(如申请计划生育假期津贴、夫妻双方或者一方为外国籍或港澳台籍人员在境外生育的除外)。

(4)用人单位对公账户;没有对公账户或对公账户不能使用的,提供法人代表账户及用人单位的营业执照或税务登记证书或机构代码证。  

(5)难产、生育多胞胎或者终止妊娠的,还应当提供医疗机构的诊断证明或其他医学证明材料。

《佛山市职工生育津贴申报表》,提供用人单位垫付生育津贴的凭证(加盖银行章的流水对账单或单位盖章的证明材料)及加盖单位印章的如下资料复印件:

(1)享受待遇人员的身份证明复印件。

(2)医疗机构的诊断证明或其他医学证明材料复印件。

(3)用人单位对公账户复印件;没有对公账户或对公账户不能使用的,提供法人代表账户及用人单位的营业执照或税务登记证书或机构代码证之一。

需累计省内异地的生育保险参保时限的,需提供省内异地出具的2015年1月起参加生育保险的证明原件及复印件;

第二种情况还需提供:

(1)职工就业期间(至少12个月且含休产假期间,下同)的劳动合同或者用人单位的招录证明,属于劳务派遣的还需要提供派遣协议(单位盖章的复印件))。

(2)职工就业期间的工资支付凭证。(加盖银行章的流水对账单或单位盖章的证明原件)。

(3)职工就业期间的用人单位的营业执照或税务登记证书或机构代码证(单位盖章的复印件)。

职工生育或施行计划生育手术时累计参加生育保险未满1年的

注:1、没有单位印章的个体工商户,须提供营业执照,且其提供的所有资料需由经营者签名并加印经营者的指模。

2、职工当次生育未享受生育医疗待遇的,需提供上述证件的原件供核对。

3、非本市计生部门出具的符合计划生育政策的证明,需到本市现居住地或男方本市户籍地镇(街道)计生部门办理计生证明的确认手续。现居住地不在本市的,需到参保职工单位所在地镇(街道)计生部门办理计生证明的确认手续;

4、夫妻一方为外国籍或港澳台籍人员在境内生育的,需提供本市出具符合计划生育规定的证明;在境外生育无法提供计划生育证明的,需提供结婚证明及外籍或港澳台籍人员的身份证明;(原件及复印件)

5、夫妻双方均为外国籍或港澳台籍人员办理时,提供结婚证明及夫妻双方外籍或港澳台的身份证明;(原件及复印件)

6、办理相关手续提供的非中文的证明材料的,需同步提供中文译本,并由参保人在译本上签署真实性保证原件;

7、产假期间更换单位但无中断缴费的,原单位未注销的,原单位申领津贴时需提供新单位垫付生育津贴的凭证;如分娩时所在用人单位已注销且有承继单位的,承继单位申领生育津贴时须提供行政主管部门出具的原单位已注销的证明材料;

8、用人单位办理生育津贴申领时提供的账户信息与该单位信息不符的,由用人单位提供情况说明并盖章确认。

 

个人申领生育津贴所需申领资料一览表

序号

情况分类

分娩或流产假期的生育津贴

备注

 

属于用人单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因停止经营,且无承继单位的

填写《佛山市职工生育津贴申报表》(可网上下载)并提供如下资料的原件及复印件:

(1)享受待遇人员的身份证明。

(2)婴儿出生证明或死亡证明(流产或死胎的以医疗机构诊断证明替代)。

(3)本市出具的符合计划生育规定的证明(如申请计划生育假期津贴、夫妻双方均为境外人员或者一方为境外人员在境外生育的除外)。

(4)享受待遇人的社会保障卡(社会保障卡不能正常办理或使用的,可提供参保职工本人有效的银行借记卡或活期存折替代)。

(5)难产、生育多胞胎或者终止妊娠的,还应当提供医疗机构的诊断证明或相关医学证明材料。

(6)代办人身份证原件及复印件。

需累计省内异地的生育保险参保时限的,需提供省内异地出具的2015年1月起参加生育保险的证明,验原件收复印件。

第一种情况还需提供:劳动合同或劳务派遣协议或者用人单位的招录证明及用人单位已注销的证明材料的原件及复印件。

第二种情况还需提供:劳动监察部门出具的用人单位未垫付生育津贴的相关证明材料原件及复印件。

属于用人单位无正当理由未垫付生育津贴的

注:1、职工当次生育未享受生育医疗待遇的,需提供上述证件的原件供核对。

    2、非本市计生部门出具的符合计划生育政策的证明,需到本市现居住地或男方本市户籍地镇(街道)计生部门办理计生证明的确认手续。现居住地不在本市的,需到参保职工单位所在地镇(街道)计生部门办理计生证明的确认手续;

    3、夫妻一方为外国籍或港澳台籍人员在境内生育的,需提供本市出具符合计划生育规定的证明;在境外生育无法提供计划生育证明的,需提供结婚证明及外籍或港澳台籍人员的身份证明;(原件及复印件)

    4、夫妻双方均为外国籍或港澳台籍人员办理时,提供结婚证明及夫妻双方外籍或港澳台的身份证明;(原件及复印件)

    5、办理相关手续提供的非中文的证明材料的,需同步提供中文译本,并由参保人在译本上签署真实性保证原件

三、其他事项:

(一)  生育保险待遇标准以分娩日期核定。分娩日期在2015年12月1日之后的按本指南的标准执行。

(二)  由他人代办生育保险待遇申请的需提供代办人身份证原件及复印件。

(三)  生育保险待遇申请时限:

1、生育医疗费用零星报销:职工分娩或终止妊娠时累计参加生育保险满1年的,可在其分娩次月起1年内申请;职工分娩或终止妊娠时累计参加生育保险未满1年的,待其累计参加生育保险满12个月后的1年内申请。

2、生育津贴:职工累计参加生育保险满1年并且用人单位已向其垫付生育津贴的,用人单位在职工生育或者施行计划生育手术的次月起1年内申请;累计参加生育保险未满1年的职工生育或施行计划生育手术的,用人单位可在为职工累计缴纳生育保险费满12个月并向职工垫付生育津贴后1年内申请;符合个人申请条件的职工可在产假或者计划生育手术休假结束后1年内申请。

3、超出申请时限的,生育保险基金不予支付。

(四)职工当次住院分娩或流产后因病情需要到市外医院住院的,须在入院前到社保经办机构办理相关核准手续。

注:1、病理性妊娠(如宫外孕、葡萄胎等)、妊娠合并症、并发症住院的医疗费用参照职工基本医疗保险政策执行。

2、各表格资料下载网址:http://si.chancheng.gov.cn

3、属市直机关单位的参保职工,办理生育保险业务和咨询请到市社保局医疗保险科;属禅城区企业的参保人,办理生育保险业务和咨询请到禅城区各社保经办机构或所属镇(街)行政服务中心。

4、社会保障卡未成功办理或不能正常使用的,可提供参保职工本人有效的银行借记卡或活期存折替代。

佛山市生育保险经办机构地址及咨询电话

经办机构

地  址

咨询电话

市社保局

医疗保险科

佛山市禅城区同济西路7号2号楼

12345

禅城

禅城区局医疗保险科

佛山市禅城区同济东路禅城区政府通济大院5楼

88881200

石湾

佛山市禅城区惠景路17号

张槎

佛山市禅城区张槎三路2号

祖庙

佛山市禅城区朝安北路25号

南庄

佛山市南庄大道西紫洞路口南庄商业广场A1座四楼

南海

南海区局生育保险科科

佛山市南海区桂城南海大道北83号

86331334

桂城

桂城南海大道海一路2号(南海区劳动就业服务中心首层)

86286174

平洲

佛山市南海区桂城南港路8号桂城行政服务中心

81287367

罗村

佛山市南海区罗村府前路3号罗村行政服务中心

81262236

九江

佛山市南海区九江镇江滨新区8号九江行政服务中心

81866109

沙头

佛山市南海区九江镇沙头青云路沙头行政服务中心

86900225

西樵

佛山市南海区西樵镇登山大道行政服务中心

86862159

丹灶

佛山市南海区丹灶镇金沙城区金兴路7座1号丹灶行政服务中心

86600307

狮山

佛山市南海区狮山镇狮城路3号狮山行政服务中心

86689552

官窑

佛山市南海区狮山镇官窑大道10号官窑行政服务中心

81190132

松岗

佛山市南海区狮山镇松岗松石路松岗行政服务中心

85209295

小塘

佛山市南海区狮山镇小塘三环东路小塘行政服务中心

86650981

大沥

佛山市南海区大沥镇振兴路54号大沥行政服务中心

85593613

盐步

佛山市南海区大沥镇盐步穗盐路时代广场盐步行政服务中心

85786320

黄岐

佛山市南海区大沥镇黄岐鄱阳路138号(黄岐办事处一楼)

85916504

里水

佛山市南海区里水镇新兴路15号里水行政服务中心

85603899

和顺

佛山市南海区和顺沿江北路6号和顺行政服务中心

85115617

顺德

顺德区局医疗保险科

佛山市顺德区大良凤山东路45号

22838180

 

大良

佛山市顺德区大良街道新基三路22号之8

容桂

佛山市顺德区容桂桂洲大道中44号

伦教

佛山市顺德区伦教街道新城路7-13号铺

陈村

佛山市顺德区陈村镇锦龙路宏富楼之10-17号

北滘

佛山市顺德区北滘镇跃进北路华富楼15-18号

勒流

佛山市顺德区勒流街道建设西路102号

龙江

佛山市顺德区龙江镇人民北路锦屏楼28号

杏坛

佛山市顺德区杏坛镇河北六路南18号

乐从

佛山市顺德区乐从镇兴乐路163号行政服务中心三楼

均安

佛山市顺德区均安镇建安路6号

高明

高明区局医疗保险科

佛山市高明区泰和路103号

88222091

荷城

佛山市高明区荷城街道百灵路88号(荷城行政服务中心一楼A区)

88230508

杨和

佛山市高明区高明大道中115号杨和镇行政服务中心一楼大堂

88803233

明城

佛山市高明区明城镇明六路3号(明城行政服务中心一楼大堂)

88837938

更合

佛山市高明区更合镇工业大道355号更合镇政府西副楼一楼大堂

88848338

三水

三水区局医疗保险科

佛山市三水区西南街道康乐路8号

87776665  87770706

西南

佛山市三水区行政服务中心3楼

87756963 87763123

云东海

佛山市三水区云东海街道内环北路社保云东海办事处

88527675

白坭

佛山市三水区白坭镇白金大道139号

87579901

乐平

佛山市三水区乐平镇盘龙东路12号2座

87383390

芦苞

佛山市三水区芦苞镇龙坡1路1号镇行政服务中心1楼

87230099

大塘

佛山市三水区大塘镇大兴大道84号商业城2楼

87270211

南山

佛山市三水区南山镇漫江大道行政服务中心2楼

87218788

 


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